Chirurgia Artroscopica e Protesica Mini Invasiva a cura del Dr. Gaetano Maci
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Interventi Chirurgici Ginocchio
Cellule Staminali Mesenchimali nelle Condropatie

CARTILAGINE DANNEGGIATA: IL RUOLO DELLE CELLULE STAMINALI MESENCHIMALI (MSCs)

Dr. Gaetano Maci

 

“La riparazione e la ricostituzione della superficie danneggiata della cartilagine articolare costituirà una delle maggiori priorità di Sanità Pubblica di questo millennio!”  (C.R.Chu, MD)

 Cartilagine normale

La cartilagine articolare è un tessuto straordinario! Possiede un’architettura funzionale unica che le conferisce un coefficiente d’attrito superiore alle migliori superfici di carico realizzate dall’uomo.

Riveste la superficie articolare delle articolazioni sinoviali (diartrosi) ed è costituita da cellule specializzate (condrociti) e da una matrice extracellulare costituita principalmente da acqua, proteoglicani e collagene.

Una cartilagine sana garantisce una motilità articolare omogenea ed asintomatica.

Tali proprietà persistono nonostante l’assenza di apporto ematico, di nervi e di un apprezzabile potenziale riparativo.

La sua compromissione può avere origine traumatica o degenerativa in cui l’eziologia non sempre è ben conosciuta (es. artrosi, artrite).

Cartilagine patologica

Il processo di riparazione naturale porta alla formazione di una fibrocartilagine con capacità nettamente ridotte di resistenza e deformabilità al carico rispetto alla cartilagine ialina ed una conseguente rapida progressione verso la degenerazione.

La diagnosi strumentale prevede la radiografia seguita dalla risonanza magnetica.

La classificazione artroscopica più utilizzata al momento è quella ICRS (International Cartilage Repair Society) che comprende quattro stadi che vanno dal “rammollimento” all’esposizione completa dell’osso subcondrale.

Una volta classificata la lesione, il trattamento medico potrà essere conservativo (riabilitativo ed infiltrativo) o chirurgico (ricostruttivo o sostitutivo).

Il trattamento medico e riabilitativo prevede il controllo del dolore e dell’infiammazione (infiltrazioni di acido ialuronico o PRP, terapia fisiche e tutori o ausili per ridurre il carico), il recupero dell’articolarità e della flessibilità, il recupero della forza muscolare ed il recupero della propriocezione e dell’equilibrio.

Il trattamento chirurgico ricostruttivo comprende interventi finalizzati alla “ricostruzione di un tessuto sostituttivo” che da un punto di vista strutturale può andare da una semplice fibrocartilagine ottenuta con le microfratture con scarsa potenzialità meccanica ed a rapida usura.. fino ad una cartilagine simil-ialina (ottenuta con trapianti e MSCs) molto simile a quella normale.  Esistono quindi diversi interventi che vanno dalle semplici microfratture, al trapianto osteocondrale, al trapianto di condrociti autologhi, all’ultizzo di cellule staminali mesenchimali (MSCs) e fattori di crescita (GF) ottenuti da un prelievo osseo (BMAC) o adiposo.

Negli ultimi anni stiamo indirizzando sempre più la nostra chirurgia verso le nuove tecniche di ricostruzione con MSCs (+ o – PRP) su scaffold (impalcature di acido ialuronico o collagene) in modo da dare ai tessuti la giusta struttura su cui sviluppare il potenziale condrogenico).

Le MSCs sono caratterizzate da un’alta proliferazione e da un potenziale di differenziazione multilineare in cellule staminali ematopoietiche, adipogeniche, osteogeniche e condrogeniche.

Si possono quindi differenziare in condrociti e formare cartilagine.

CELLULE STAMINALI IN ORTOPEDIA

COSA SONO?

Le cellule staminali sono cellule indifferenziate capaci di proliferare, autorinnovarsi, e differenziarsi in cellule diverse. Nei mammiferi ci sono 2 tipi di cellule staminali:

  • Embrionali (ESCs): sono pluripotenti e possono differenziarsi in tutti i tipi cellulari.
  • Adulte (ASCs) possono svilupparsi in due tipi di cellule staminali:
    • Cellule Staminali Ematopoietiche (HSCs)
    • Cellule Staminali Mesenchimali (MSCs): sono multipotenti e di particolare interesse in Ortopedia per il loro potenziale di differenziarsi in cellule che producono osso, cartilagine, tendini e legamenti.

Le MSCs posso essere isolate dal midollo osseo (bone marrow), pelle, sinovia, tessuto adiposo e molti altri tessuti di origine mesenchimale.

Il tessuto adiposo è stato considerato un’ottima fonte per l’abbondanza di cellule contenute.

Indicazioni

La terapia con MSCs in Ortopedia è attualmente indicata (vedi allegato in PDF: A Comprehensive Review of Stem-Cell Therapy) nelle seguenti patologie:

  • Condropatia ed Artrosi (malattia degenerativa delle articolazioni)
  • Tendinite cronica (infiammazione del tessuto elastico che collega il muscolo all’osso)
  • Ricostruzione legamentosa (diversi studi su LCA)
  • Riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori
  • Lesioni meniscali
  • Fratture ossee e pseudoartrosi
  • Osteonecrosi
  • Dischi vertebrali degenerativi

Procedura per l’iniezione senza intervento associato

Le cellule staminali prelevate dal midollo osseo o dal tessuto adiposo vengono raccolte per trattare il dolore alle articolazioni. Il piano di trattamento dipenderà dalla tua condizione individuale, ma generalmente, un’iniezione di cellule staminali viene somministrata inizialmente e un’iniezione di PRP viene somministrata dopo 4-6 settimane.

I passaggi coinvolti nella terapia con cellule staminali includono:

  • Il medico applicherà un anestetico locale all’area da cui verranno prelevate le cellule (addome per il prelievo adiposo o cresta iliaca per midollo osseo)
  • Vengono estratti circa 30-60 cc di cellule staminali del midollo osseo o circa 20 cc di cellule staminali derivate da tessuto adiposo
  • Le cellule staminali e le piastrine vengono quindi separate dal resto del sangue ruotando in una macchina centrifuga
  • Cellule staminali sane e fattori di crescita vengono poi iniettati direttamente nella zona danneggiata

Assistenza post-procedurale

L’intorpidimento persisterà nella zona lesa per circa un’ora; una volta diminuito, devi evitare che l’area subisca ulteriori stress. I farmaci anti-infiammatori dovrebbero essere evitati per almeno 4 settimane. È possibile utilizzare il ghiaccio per 10-20 minuti ogni 2-3 ore, se necessario. Il medico può prescrivere farmaci per alleviare il dolore. Informare il medico se si verificano sanguinamenti, aumento del dolore, infezione o febbre.

Rischi e complicazioni

Come con qualsiasi procedura, l’iniezione di cellule staminali comporta potenziali rischi e complicanze. Le complicanze comuni nel sito di iniezione comprendono infezioni e lividi. Dolore ed ematoma possono verificarsi nel sito da cui sono state rimosse le cellule staminali.

Vantaggi

I vantaggi della terapia con cellule staminali sono:

  • La terapia riduce il dolore e fornisce un sollievo duraturo da tendiniti croniche e artrosi
  • La terapia utilizza le cellule del corpo per la riparazione, quindi non vi è alcuna possibilità di rigetto

La terapia con cellule staminali è sicuramente una rivoluzione nell’alleviare il dolore articolare senza la necessità di interventi chirurgici invasivi. È particolarmente utile nella medicina sportiva perché consente di tornare allo sport molto prima che con un intervento chirurgico

Per approfondimenti e bibliografia

a-comprehensive-review-of-stem-cell-therapy

adult-human-mesenchymal-stem-cells-delivered-via-intra-articular-injection-to-the-knee-following-partial-medial-meniscectomy

Esempi di impianto MSCs su scaffold per il trattamento di condropatie rotulee (interventi chirurgici)

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Interventi Chirurgici Ginocchio
Salvare il Menisco per salvare la Cartilagine

SALVARE IL MENISCO PER SALVARE LA CARTILAGINE

Dr. Gaetano Maci

 

I menischi sono 2 strutture fibro-cartilaginee interposte tra la cartilagine femorale e quella tibiale.

Presentano una sezione triangolare, una forma ad “O” il menisco esterno e a “C” il menisco interno.

Giocano un ruolo fondamantale all’interno del ginocchio per le seguenti funzioni:

  • Aumentare la congruenza dei capi articolari
  • Assorbire i carichi
  • Distribuire i carichi
  • Stabilizzare l’articolazione
  • Lubrificare l’articolazione

La lesione meniscale si produce quando viene superata la capacità del menisco di assorbire sollecitazioni meccaniche. Possono essere distinte in base alla natura in traumatiche o degenerative e in fare alla morfologia in longitudinali, radiali, a flap, a manico di secchio, complesse.

I segni clinici soggettivi tipici sono il dolore ed il cedimento, segni oggettivi quelli meccanici (es.blocco articolare..) ed il versamento.

Il trattamento chirurgico è sempre di tipo artroscopico!

Per capire che tipo di trattamanto riservare al menisco in questione è opportuno chiarire che in sezione nel menisco possiamo distingue 3 zone:

  • Una zona rossa vicino alla giunzione meniscosinoviale (vascolarizzata)
  • Un zona rosso-bianca intermendia (meno vascolarizzata)
  • Una zona bianca (non vascolarizzata)

Solo le lesioni che interessano la zona rossa o rosso-bianca possono essere suturate con buone possibilità di guarigione. Per le lesioni che coinvolgono la zona bianca, si procede a regolarizzazione del bordo libero per ridare una morfologia anatomica ed eliminare i sintomi clinici.

Come ampiamente dimostrato da molti Autori (Fairbank 1948, Jackson 1968, Tapper 1969, Appel 1970, Henning 1985, Cox, Dandy e Jackson 1975..) l’asportazione di parte del menisco porta inevitabilmente ad un sovraccarico delle cartilagini articolari con con seguente usura ed evoluzione artrosica dell’intera articolazione, direttamante proporzionale alla quantità di menisco asportato.

  • Quando possibile, si dovrebbe eseguire la riparazione meniscale, nel tentativo di mantenere l’integrità del menisco e prevenire modificazioni degenerative a lungo termine che si manifestano dopo la meniscectomia.
  • Quando la riparazione del menisco non può essere eseguita oppure è controindicata, può essere presa in considerazione la meniscectomia parziale con lo scopo di mantenere più tessuto meniscale vitale possibile.

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Anestesia e Terapia del Dolore
Nuova terapia antalgica nell’artrosi del ginocchio

NUOVA TERAPIA ANTALGICA NELL’ARTROSI del GINOCCHIO

Dott. Francesco Boni – Specialista in Anestesia e Rianimazione

boni.doc@gmail.com

La Neuroablazione con Radiofrequenze dei Nervi Genicolati: una valida alternativa per guarire dal dolore.

 

L’ENTITA’ DEL PROBLEMA

L’artrosi del ginocchio è una delle malattie più comuni in età avanzata: ne soffre il 16% della popolazione al di sopra dei 45 anni.

Il 30% delle persone sopra i 65 anni soffre di sintomi invalidanti dovuti all’artrosi di ginocchio, che è una delle 5 principali cause di disabilità tra gli adulti (insieme a ictus, depressione, frattura dell’anca e malattie cardiache). I trattamenti abituali per il dolore da artrosi di ginocchio normalmente sono: 1) infiltrazioni intra articolari di acido ialuronico e/o cortisone per un sollievo dal dolore a breve termine; 2) intervento chirurgico di protesi di ginocchio. Attualmente la neuroablazione con Radiofrequenze si è imposta come metodologia alternativa efficace e mini invasiva per la cura a lungo termine del dolore causato dall’artrosi di ginocchio.

 

DI COSA SI TRATTA:

la neuroablazione con radiofrequenze è un trattamento ben collaudato, utilizzato da molti anni nella cura del dolore causato da patologie della colonna vertebrale. La base teorica è quella di individuare le terminazioni nervose che trasmettono il dolore per poi devitalizzarle. Grazie all’acquisizione di nuove conoscenze sull’anatomia dell’innervazione sensitiva del ginocchio, oggi sappiamo che la maggior parte degli stimoli dolorosi provenienti dal ginocchio viene trasmessa al cervello attraverso i nervi genicolati. La devitalizzazione (neuroablazione) dei nervi genicolati viene effettuata in anestesia locale, con sonde speciali ed ha un effetto immediato, con una riduzione del dolore dal 60 al 100% e senza effetti collaterali. Studi clinici ne hanno dimostrato l’efficacia anche a distanza di un anno, con una ripresa della deambulazione senza dolore ed un netto miglioramento della qualità della vita e delle condizioni generali dei pazienti.

QUANDO SONO INDICATE LE RADIOFREQUENZE?

1) Nel dolore cronico dovuto all’artrosi di ginocchio che non risponde alle terapie conservative;

2) Per togliere il dolore mentre il paziente è in lista d’attesa per l’intervento di protesi di ginocchio;

3) Quando il paziente rifiuta

l’impianto della protesi;

4) Nei pazienti non operabili a causa delle precarie condizioni di salute;

5) Nei pazienti operati di protesi di ginocchio che continuano ad avere dolore.

 

NEUROABLAZIONE DEI NERVI GENICOLATI: LA TECNICA NEL DETTAGLIO

Fase 1: Posizionamento delle sonde con guida fluoroscopica

Fase 2: Trattamento definitivo con radiofrequenze.

Prima di sottoporre il paziente al trattamento antalgico con radiofrequenze, il medico terapista del dolore effettua un blocco anestetico diagnostico dei nervi genicolati (iniezione mirata di anestetico locale sotto guida ecografica), per verificare le potenzialità di successo del trattamento finale con le radiofrequenze. Se dopo il blocco diagnostico il paziente riferisce una riduzione del dolore superiore al 50%, allora è possibile praticare la neuro- ablazione dei nervi genicolati con successo.

Il trattamento definitivo viene praticato in sala operatoria per ragioni di sterilità e per la necessità di impiegare apparecchiature a raggi X per la localizzazione dei nervi da trattare (il fluoroscopio).

Quando il paziente è posizionato sul letto operatorio si procede a localizzare con il fluoroscopio i tre punti dove decorrono i nervi genicolati. Vengono successivamente posizionate (in anestesia locale) tre sonde in prossimità dei nervi e si procede alla stimolazione con radiofrequenze per verificarne il corretto posizionamento. A questo punto si effettua la neuroablazione, che consiste nell’erogazione delle radiofrequenze per una durata di circa 1 minuto. Grazie alla anestesia locale il paziente non avverte alcun fastidio.

Al termine della procedura, il paziente può tornare a domicilio dopo un breve periodo di osservazione di circa 30 minuti.

Oggi è possibile guarire dal dolore con le tecniche mini-invasive, senza farmaci e senza ricovero in ospedale.

 

BIBLIOGRAFIA SCIENTIFICA

Int J Rheum Dis. 2016 Aug 12. doi: 10.1111/1756-185X.12925.

Which one is more effective for the clinical treatment of chronic pain in knee osteoarthritis: radiofrequency neurotomy of the genicular nerves or intra-articular injection?

Reg Anesth Pain Med. 2017 Jan/Feb;42(1):62-68. doi: 10.1097/AAP.0000000000000510.

Analgesic Effect and Functional Improvement Caused by Radiofrequency Treatment of Geni- cular Nerves in Patients With Advanced Osteoarthritis of the Knee Until 1 Year Following Treatment.

Pain Physician. 2016 Jul;19(5):E751-9.

Ultrasound-Guided Genicular Nerve Pulsed Radiofrequency Treatment For Painful Knee Osteoarthritis: A Preliminary Report.

Reg Anesth Pain Med. 2016 Jul-Aug;41(4):501-10. doi: 10.1097/AAP.0000000000000414. Radiofrequency Procedures to Relieve Chronic Knee Pain: An Evidence-Based Narrative Re- view.

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